Direito à Saúde

O primeiro passo é obter a negativa por escrito, com o motivo e o dispositivo invocado pela operadora, e reunir o relatório do médico assistente com a justificativa técnica da indicação. Com esses documentos é possível avaliar a via administrativa perante a ANS e, conforme o caso e a urgência clínica, o pedido judicial. A Lei 9.656/1998 e o Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde segundo a Súmula 608 do STJ, são a base dessa análise.

Não existe resposta automática. Quando o procedimento consta do rol da ANS para aquela indicação clínica, a cobertura é devida nos termos da regulamentação. Quando não consta, o Supremo Tribunal Federal fixou, no julgamento da ADI 7265, cinco requisitos cumulativos a serem observados, entre eles a prescrição do médico assistente, a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol e a comprovação de eficácia e segurança em evidência científica de alto nível. A análise depende do quadro clínico e da documentação médica.

Sim. A Resolução Normativa 259/2011 da ANS, com as alterações posteriores, estabelece prazos máximos de atendimento contados em dias úteis, entre eles até três dias úteis para exames ambulatoriais simples, até dez dias úteis para consultas básicas, até quatorze dias úteis para consultas nas demais especialidades e até vinte e um dias úteis para procedimentos de alta complexidade e cirurgias eletivas. Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato.